❍ [양식 1] 지원신청서(2페이지 이내)

				접수일자			재단에서 기재			접수번호			재단에서 기재
지 원 신 청 서
입주기간 *중복신청불가		□ 장기 (25.3.1.~25.11.30.)				□ 상반기 (25.3.1.~25.6.30.)						□ 하반기 (25.8.1.~25.11.30.)
지원부문		□ 회화 □ 조각 □ 설치 □ 공예 □ 기타(세부내용: )
우대요건		□ 충주시 거주 (공고일 기준 3개월 이상 거주 사실 확인)				□ 충주 연고 (충주 지역 출신 서류 제출)						□ 청년 예술가 (공고일 기준 만 19 ~ 39세)
1. 신청 개요
신 청 인	성 명							생년월일
	주 소
	연락처 (핸드폰)							이메일
2. 주요 활동경력
학력 및 전공		재학기간			학교명						전 공
주요활동경력		※ 전시경력(국내‧외), 수상 실적, 레지던시 입주경력 등 (해당 경력은 최종 선정자에 한정하여 증빙자료를 요청할 예정입니다.) (최근 3년 이내 경력은 상세히 기재 바라며 특히 주최·주관을 필히 기재 바랍니다.) (예시) 연도, 전시/수상명, 전시형태, 전시장소, 주최/주관

2025년    월    일

성명:                    (확인)

(재)충주문화관광재단 이사장 귀하

❍ [양식 2] 포트폴리오 (주요 작품에 해당하는 대표 이미지 첨부 및 설명, 5페이지 이내)

작품 이미지첨부	작품 이미지첨부
작품 설명 등	작품 설명 등
작품 이미지첨부	작품 이미지첨부
작품 설명 등	작품 설명 등

※ 편집 가능, 최대 20작품, 캡션(작품명, 재료, 크기, 제작연도) 등도 기재 바랍니다.

※ 동영상 제출 시 1점당 3분 이내로 제한하며, 유튜브 등 링크 활용 시 별도 제한 없습니다.

❍ [양식 3] 창작활동 계획서(2페이지 이내)

창 작 활 동 계 획 서	성명:

1. 자기 소개 및 참여 목적 ※간략한 자기소개 및 레지던시 사업 참여 목적

2. 활동계획 ※입주기간 중 창작활동 계획, 작품관련 활동 계획 등 자기 발전 계획

3. 기대효과 ※레지던시 프로그램 참여를 통한 기대효과

※ 기타 시민을 대상으로 하는 체험교육 프로그램 계획이 있는 경우 별도 작성이 가능합니다. (선택사항)

❍ [양식 4] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 (재)충주문화관광재단의 「2025 충주공예전시관 레지던시 ‘가흥예술창고’ 입주작가 모집」에 참여함에 있어, 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공하고 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 거주지, 이메일, 연령, 학력, 전공, 경력 등	- 공모 심사‧선정을 위한 본인확인 - 사업 안내, 운영 등 사업관리 - 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

▪ 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다.

▪ 다만, 동의하지 않을 경우 선발제한 등 불이익이 있을 수 있습니다.

▪ 개인정보는 심사관련 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 표시)

□ 동의함      □ 동의하지 않음

2025년    월    일

성 명 :                 (확인)

(재)충주문화관광재단 이사장 귀하

❍ [양식 5] 서약서

서 약 서

1. 본인은 (재)충주문화관광재단이 추진하는 「2025 충주공예전시관 레지던시 ‘가흥예술창고’ 입주작가 모집」 지원에 있어 공모 상세 내용을 충분히 숙지하고 확인하였습니다. 지원서 상 기재 착오 및 누락, 자격 미달, 부적격 등으로 인한 불이익은 지원자 본인의 책임입니다.

2. 본인은 현재 타 레지던시(창작 스튜디오) 입주 등 유사 사업에 참여하지 않고 있음을 확인합니다. 또한 표절 등의 사회적 물의를 일으켰거나, 성범죄 등 범죄사실이 없음을 확인합니다.

3. 본인은 레지던시 입주 시 입주 규정의 제반 사항 모두를 철저히 준수 및 이행할 것이며, 재단에서 운영하는 관련 프로그램에 적극 참여할 것입니다.

4. 입주규정 위반, 단순 변심, 개인사정 등으로 중도 퇴소할 경우 지원금 일체를 재단에 반납할 것이며 어떠한 경우이든 입주기간 동안 사용한 시설에 대하여 원상복구를 진행할 것입니다.

2025년    월    일

성 명 :                 (확인)

(재)충주문화관광재단 이사장 귀하